梧州零距離網-梧州日報訊（記者 紀榮蘭 通訊員 李杰）記者從市醫保部門獲悉，近日，我市發現一起醫保低碼高編案例，一醫院某病例入組“GD15 伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術，不伴并發癥或合并癥”組，市醫保局通過監管模型對病歷信息進行人工智能比對，發現該患者確診為“闌尾炎”，不存在闌尾伴有穿孔、化膿、壞疽等情況，主要手術為“腹腔鏡下闌尾切除術”，沒有其他并發癥，應入組“GD25 闌尾切除術，不伴并發癥或合并癥”組，醫院在該病例中多占用了醫保基金350元。對此，市醫保局依法追回多支出的醫保基金。
目前，我市已建成“兩中心一平臺”即“梧州市醫保全病歷數據中心”“梧州市醫保及醫學AI能力中心”“梧州市DRG監管風控平臺”，我市27家二級及以上定點醫療機構的22個HIS系統接口改造和數據上傳已基本完成，DRG監管風控平臺對2024年的數據已上線試運行。我市將利用監管模型通過人工智能對醫保DRG結算數據及全病歷數據進行醫學內涵理解和醫學邏輯推理，查找疑點線索，進行實時分析，逐步實現自動識別DRG低碼高編、分解住院、低標準入院、轉嫁費用等違規行為的功能。
據悉，在試運行過程中，市醫保部門充分考慮到病例的醫學特殊性，將通過線上監管與現場核實結合的方式對違規問題進行監管，通過對發現的問題的研究，不斷完善知識庫及規則庫，提高對違規問題檢出的陽性率，使監管模型早日達到正式運行的要求。
